Papeleo para pacientes nuevos Papeleo para pacientes nuevos Para que podamos verlo, todas las preguntas requeridas deben ser contestadas. Este formulario es bastante largo, así que asegúrese de tener suficiente tiempo para completarlo. Algunas preguntas se repetirán con fines legales. Se le pedirá que adjunte su directiva a los médicos (testamento en vida) y su poder notarial duradero para atención médica. Asegúrese de tener esos archivos disponibles en este dispositivo antes de iniciar el formulario. Si no tiene esos dos artículos disponibles para usted en este momento, también puede traer copias con usted el día de su cita. Alternativamente, puede descargar e imprimir la versión PDF de este formulario y luego traer la versión completa con usted el día de su cita. Tenga en cuenta que es posible que aún se requieran formularios adicionales no incluidos en la versión PDF o en esta versión en línea para completar el día de su cita. ¿Qué ubicación de I-Vascular Center visitará? * Abilene El Paso San Antonio Nombre de Paciente * Nombre de Paciente Nombre de pila Nombre de pila Apellido Apellido ¿Alegias? * Fecha de Nacimiento * Número de Seguro Social * Género * Masculino Femenino Teléfono principal * Teléfono secundario Teléfono del trabajo Dirección * Dirección Dirección Dirección Ciudad Ciudad Estado Estado Código Postal Código Postal País AfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCôte d'IvoireCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuracaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinePanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthelemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe País Nombre del contacto de emergencia * Nombre del contacto de emergencia Nombre de pila Nombre de pila Apellido Apellido Teléfono de contacto de emergencia * Nombre del contacto de emergencia #2 Nombre del contacto de emergencia #2 Nombre de pila Nombre de pila Apellido Apellido Teléfono de contacto de emergencia Farmacia NOMBRE Y UBICACIÓN * Teléfono de la Farmacia Fax de farmacia Nombre del médico de referencia Nombre del médico de referencia Nombre de pila Nombre de pila Apellido Apellido Teléfono del médico de referencia Fax del médico remitente Dirección del médico de referencia Dirección del médico de referencia Dirección del médico de referencia Dirección del médico de referencia Ciudad Ciudad Estado Estado Código Postal Código Postal País AfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCôte d'IvoireCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuracaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinePanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthelemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe País Razón por que te mandan: Nombre de la seguranza primaria * # de telefono # numero de poliza Aseguranza secundario # de telefono # numero de poliza ALTURA y PESO * Enfermedades Contagiosas: * Covid-19 Sarampión Paperas Rubeola Varicela/Culebrilla Fiebre Reumática Polio OtroOtro Ninguna de las anteriores Immunizaciones: * Covid-19 Tétanos Pulmonía Hepatitis A/B Varicela Influenza MMR OtroOtro Ninguna de las anteriores ¿Eres alérgica a algún medicamento? Reacción? * ¿Tiene algún problema con lo siguiente? * Piel Enfermedad de Tiroides Livianos Diabetes Alta Presión Sanguínea Dolor de Pecho Soplo Cardiaco Ataque al Corazón Infecciones de la Vejiga/Riñon o Orina Intestinos/Vesicula Biliar Hinchazon Carrera Cancer Arteritis Capacidad de Dormir Exposición a la Tuberculosis Prueba Cutánea Positiva Para TB Malaria Tifoideo Otro Dolor o MolestiaOtro Dolor o Molestia Ninguna de las Anteriores Enumere TODAS las hospitalizaciones, incluidos partos, cirugías, etc. Proporcione AÑO, MOTIVO y NOMBRE DEL HOSPITAL. * ¿Has tenido alguna vez una transfusión de sangre? * Sí No ¿Tienes un directivo avanzado para médicos (testamento vital)? * Sí No Subir archivo Puede soltar un archivo aquí o hacer clic para cargar si tiene el testamento en vida en su dispositivo. De lo contrario, recuerde traer una copia con usted el día de su cita. Choose File Maximum upload size: 516MB ¿Tienes un poder notarial duradero para el cuidado de la salud? * Sí No Subir archivo Si tiene el poder notarial en este dispositivo, suelte el archivo aquí o haga clic para cargar. Si no es así, recuerde traer una copia a su cita. Choose File Maximum upload size: 516MB Indique el historial de salud de su familia. Incluya PADRES, HERMANOS, ABUELOS, HIJOS, su EDAD actual (o edad al fallecer) y sus PROBLEMAS DE SALUD. * Enumere todos los medicamentos recetados, medicamentos de venta libre, vitaminas, remedios a base de hierbas e inhaladores que está tomando actualmente. Incluya NOMBRE DE LA DROGA, FUERZA y FRECUENCIA. * ¿Has estado en una psiquiatra? * Sí No ¿Alguna vez ha sido tratado por un trastorno psiquiátrico (depresión, trastorno bipolar o esquizofrenia)? * Yes No ¿Tiene problemas para dormir? * Sí No ¿Numero de Embarazos? * ¿Cantidad de nacimentos vivos? * ¿Has tiendo un D&C, Histerectomia o Cesarea? * Sí No ¿Has tenido cualquier tracto urinario, vejiga o infecciones renales en el ultimo ano? * Sí No ¿Cualquier mancha en la orina? Tiene cualquier problema con el control de la micción? * Sí No ¿Ha experimentado sensibilidad o bultos recientes en su pecho? * Sí No Indique las fechas de la última PRUEBA DE PAP, EXAMEN RECTAL y MAMOGRAFÍA. * ¿Se levanta a orinar durante la noche? * Sí No ¿Si en caso afirmativo cuantas veces? * ¿Siente dolor o ardor al orinar? * Sí No ¿Experiencia sangre en su orinar? * Sí No ¿Ha tenido alguna infección de riñón, vejiga o próstata en el ultimo ano? * Sí No ¿Tiene problemas para vaciar su vejiga? * Sí No ¿Fecha del ultimo examen de próstata y rectal? * ¿Bebes alcohol? * Sí No ¿Fecha del último trago? * ¿Cuántas bebidas AL DÍA y durante CUANTOS AÑOS? * ¿Alguna vez has tenido apagones? * Sí No ¿Has asistido a rehabilitación? * Sí No ¿Utilizas actualmente tabaco? * Sí No ¿Fecha de último uso? * ¿Qué usas y con qué frecuencia al día los usas? Indique CIGARRILLOS, MASTICABLES, PIPA y/o CIGARROS y el número de años de uso. * ¿Alguna vez has consumido tabaco? * Sí No ¿Tienes Tatuajes? * Sí No ¿Son profesionales o caseros? * Professional Homemade ¿Alguna vez has usado drogas ilegales? * Sí No ¿Fecha de último uso? * ¿Has utilizado agujas afiladas? * Sí No FIRMA DE CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO * Clear Autorizo y dirijo al Dr. Anwar Gerges y / u otro I-Vascular Center health care professionals para llevar a cabo pruebas diagnósticas y evaluaciones, considerados necesarios medicamente, en mi persona. Entiendo que cualquier pruebas hechas y / o tratamiento dado serán explicados antes del rendimiento de los exámenes, y que yo puedo hacer preguntas acerca de tal pruebas. FIRMA DE ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS * Clear Por lo presente, yo autorizo el pago directo a I-Vascular Center todos los pagos o reembolsos debidos de los beneficios del seguro individual o de grupo normalmente pagado a mí. También entiendo que soy financieramente responsable a I-Vascular Center para los cargos no cubierto por el asignación de beneficios y el 20% de los cargos permitidos no cubierto por Medicare. Todos los servicios profesionales prestados son cargados al paciente. Formas necesarias serán completadas para ayudar a acelerar el pago del seguro. Sin embargo, el paciente esta responsable por todos los cargos a pesar que tengan cobertura por seguros. También es costumbre pagar por servicios prestados si otros arreglos no han sido hechos avanzadamente con la oficina de negocios. FIRMA PARA AUTORIZAR LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN * Clear Yo autorizo a I-Vascular Center a divulgar caulquier información pedido por mi seguro o representativos. Es posible que ya se haya solicitado parte de la siguiente INFORMACIÓN DEL PACIENTE solicitada, pero es necesario completarla nuevamente para autorizar la divulgación de sus registros médicos. Nombre * Nombre Nombre de pila Nombre de pila Apellido Apellido Fecha de Nacimiento * Número de Seguro Social * Dirección * Dirección Dirección Dirección Ciudad Ciudad Estado Estado Código Postal Código Postal País AfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCôte d'IvoireCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuracaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinePanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthelemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe País Teléfono * Nombre de la organización de la que doy mi consentimiento para divulgar mis registros médicos * Número de teléfono del médico u organización médica Número de fax I-VASCULAR CENTER DE SAN ANTONIO 19234-B Stone Hue San Antonio, TX 78258 Telefóno: 210-481-9544 Fax: 210-481-9545 I-VASCULAR CENTER DE EL PASO 11989-D Pellicano Drive El Paso, TX 79936 Telefóno: 915-855-6508 Fax: 915-855-6509 I-VASCULAR CENTER DE ABILENE 6300 Regional Plaza, #475 Abilene, TX 79606 Telefóno: 325-268-4040 Fax: 325-268-4041 Por favor envié mi registro médico no más targe que: CON MI FIRMA YOU AUTORIZO LA LIBERACION DE MI REGISTRO MEDICO * Clear Por favor libere una copia de todos mi registros médicos, incluyendo pero no limitado a, notas de progreso, notas operativas, resultados del laboratorio y pruebas diagnósticas. Fecha * FIRMA DE POLÍTICA FINANCIERA PARA I-VASCULAR CENTER Clear Estamos comprometidos a proporcionar el mejor cuidado médico. Nuestro personal estará encantado de discutir nuestros honorarios y esta póliza en cualquier momento. Con su clara comprensión de la póliza financiera, se mejorará nuestra relación profesional. Gracias por su revisión y aceptación de esta póliza. – Todos los pacientes nuevos deben completar nuestro paquete de información del paciente antes de ver al doctor. – El pago completo de nuestros servicios es debido al tiempo de servicio, a menos que otros arreglos mutuales estén hechos con nuestro personal de oficina. – SEGUROS: Usted es responsable por el pago oportuno de su cuenta. El seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. No somos parte de este contrato, ni podemos participar en las disputas entre usted y su compañía de seguros con respecto a los deducibles, copagos, cargos cubiertos, seguros secundarios, cargos “normales y habituales,” etc. No podemos ser responsables para conocer todos los planes y todos los pagos que se realizarán. Hay algunos procedimientos en nuestras oficinas que no son procedimientos quirúrgicos, pero estamos obligados a informar el procedimiento bajo un código de seguro de que su compañía de seguros puede clasificar como cirugía por las guías de seguros. Si estos procedimientos van hacia su deducible, se le facturará por los cargos. Nuestra participación se limitará al suministro de información objetiva para facilitar el procesamiento de reclamaciones. – HMO y PPO: Los copagos deberán hacerse en el momento de su visita, así como deducibles, cuando sea aplicable. – MEDICARE: Somos proveedores participantes de Medicare, así aceptamos asignación en sus reclamos. Estamos obligados por Medicare a presentar sus reclamos por usted. Medicare a pagarnos directamente y proporcionar una explicación de beneficios (EOB) detallando los márgenes, los pagos o las negaciones. – SEGUROS A TERCEROS (NO HMO/PPO) O COMPLEMENTARIA (SECUNDARIA): Nosotros no presentaremos reclamos a las empresas a las cuales no somos los proveedores o con que Medicare no coordina beneficios. Te proporcionaremos la información que necesitas para presentar su reclamo de primaria o secundaria. Yo he leído y acepto la Póliza Financiera de I-Vascular Center. Por favor escriba su nombre * Fecha * Confirmar Número de Seguro Social * Nos esforzamos por proporcionar a nuestros pacientes atención médica excepcional y hacemos todos los esfuerzos para stisfacer las necesidades de planeación de nuestros pacientes. Los pacientes que: (i) no aparece para citas, (ii) llegan tade a las citas, o (iii) cancelar las citas sin proporcionar al menos veinticuatro horas de aviso avanzado incomodan a otros pacientes que necesitan acceso opotuno a la atención médica. Nos gustaría recordar a nuestros pacientes de nuestra póliza con respecto a las citas faltadas, targes y canceladas. Si un paciente es incapaz de mantener su cita, por favor notifiquenos al menos veinticuatro horas antes de la cita llamando al 210-481-9544 (San Antonio), 915-855-6508 (El Paso), o 325-268-4040 (Abilene). Los pacientes que no llegan a un miembro de nuestro personal deben dejar un mensaje de voz detallado en nuestro contestador automático o con nuestro servicio de contestador y un miembro de nuestro personal volverá la llamada de cada paciente lo antes posible o por correo electrónico para hacer otra cita. Falta de Llegar: Citas no atendidas: una “falta de llegar” se define como un paciente que no se presenta para su cita sin llamar para cancelar su cita. Cancelaciones de última hora: Se considera que un paciente ha cancelado tarde si cancela su cita con menos de veinticuatro horas de avance of aviso de correo electrónico. Llegada Tarde: Se considera que un paciente ha llegado tarde a su cita si tal paciente no ha llegado en el momento de la cita programada, a pesar que hayan llamado con anticipación para notificarnos que él o ella podrían estar tarde. Nos reservamos el derecho de descontinuar proporcionando cuidado a pacientes que pierda dos o más citas o que cancela tarde dos o más citas proporcionando menos de veinticuatro horas de aviso. Habrá un recargo $35.00 de cancelación, así como un cargo de $35.00 por No Llegar. También nos reservamos el derecho de descontinuar proporcionando cuidado a los pacientes que llegan tarde tres o más citas. Esta póliza es aplicable a todos nuestros pacientes, sin importar raza, religión, color, sexo, edad, discapacidad, origen nacional, orientación sexual, estructura genética o cualquier otra base o clase protegido cubierto por la ley federal, estatal o local. Estas preguntas se hacen para evaluar la probabilidad de que tenga una enfermedad común a menudo relacionada con otras afecciones vasculares y para permitir que nuestros médicos tengan la mejor oportunidad de tratar sus necesidades. ¿Experimenta dolor en las pienas o los pies mientras descansa? * Sí No ¿Tiene dolor incómodo, fatiga, hormigueo, calambres o dolor en los pies, pantorrillas, glúteos, cadera o musio al caminar o hacer ejercicio? * Sí No ¿Desaparece el dolor cuando deja de caminar o hacer ejercico? * Sí No ¿Sus pies se ponen pálidos, descoloridos o azulados en cualquier momento del día? * Yes No ¿Tiene una infección, herida en la piel o úlcera en la pierna o el pie que es lento para sanar en las última 8-12 semanas? * Sí No ¿Tiene colesterol alto u otros problemas de lípidos (grasas) en la sangre o requiere medicación para el colesterol? * Sí No ¿Tiene presión arterial alta o toma medicamentos para reducir la presión arterial? * Sí No ¿Tiene diabetes? * Sí No ¿Tiene antecedentes de enfermedad renal crónica? * Sí No ¿Fumas actualmente o alguna vez has fumado? Sí No ¿Tiene antecedentes de accidente cerebrovascular o mini accidente cerebrovascular? * Sí No ¿Tiene antecedentes de enfermedad cardíaca (ataque cardíaco)? * Sí No ¿Tiene antecedentes de estenosis carotídea, AAA (aórtica abdominal aneurisma), y/o colocación de stent? * Sí No Cuando comienzo * Los sintomas asociados incluyen * Sin salida urinaria Tos Isminución del gasto urinario Orina descolorida Fácil fatigabilidad Edema Fiebre Hipertensión Cambios en el estado mental Convulsiones Vómitos Debilidad Ardor al orinar None Síntomas asociados con Insuficiencia cardíaca crónica Deshidración Diabetes Hipotensión Lupus Medicamentos NSAIDs Septicemia None Prerenal causas de CKD * Angiotensina Inhibidores de la enzima conversora Sangrado Cirrosis Diarrea Vómitos Insuficiencia cardíaca crónica Conmoción Pérdidas urinarias de líquido None Causas vasculares de CKD * Nefrosclerosis benigna Enfermedad ateroembólica de colestrol HTN-miligales Síndrome urémico hemolítico Estenosis de la arteria renal bilateral Púrpura trombocitopénica Enfermedad tromboembólica Granulomatosis wegeners None Clasificación de CKD * Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5 Complicaciones de CKD * Anemia Dislipidemia Hipercalemia Hiperfosfatemia HTN Acidosis metabólica Osteodistrofia renal Disfunción sexual Sobrecarga de volumen None Opciones de terapia de colocación renal * En casa Clínica None Preparation de diálisis * Se ha realizado una remisión para la colocación de un catéter o un injerto o una fístula Se ha colocado/realizado un catéter, un injerto o una fístula None Poco interés en hacer cosas * De ningún modo Varios días Más de la mitad de los días Casi a diario Rechazada Ninguna de las anteriores Sentirse deprimido, deprimido, sin esperanza * De ningún modo Varios días Más de la mitad de los días Casi a diario Rechazada Ninguna de las anteriores ¿Dificultad para conciliar el sueño? * Sí No ¿Problemas para quedarse dormido o dormida? * Sí No ¿Durmiendo demasiado? * Sí No ¿Sentirse cansadao tener poca energia? Sí No If you are human, leave this field blank. Submit Δ Tres ubicaciones convenientes en Texas EL PASO 11989 Pellicano Dr., Suite DEl Paso, TX 79936Teléfono: 915-855-6508Fax: 915-855-6509Correo electrónico DIRECCIONES Facebook Instagram Twitter LinkedIn YouTube YouTube Español SAN ANTONIO 19234 StonehueSan Antonio, TX 78258Teléfono: 210-481-9544Fax: 210-481-9545Correo electrónico DIRECCIONES Facebook Instagram Twitter LinkedIn YouTube YouTube Español ABILENE 6300 Regional Plaza, #475Abilene, TX 79606Teléfono: 325-268-4040Fax: 325-268-4041Correo electrónico DIRECCIONES Facebook Instagram Twitter LinkedIn YouTube YouTube Español Síntomas Venas visibles a través de la piel Pierna hinchada rojiza Molestias en el acceso a la diálisis Calambres en muslos, caderas o pantorrillas Entumecimiento de la pierna Uñas amarillas Piel Brillante Ulceras que no sanan Coágulos de sangre Tratos Ablación endovenosa con láser Administracion de acceso para diálisis Angioplastia Aterectomía Catéter venoso central (CVC) Creación de fístula endovascular Diálisis peritoneal Enfermedad arterial periférica Escleroterapia Fístula arteriovenosa Flebectomía ambulatoria Injerto arteriovenoso Medias de compresión Puertos de quimioterapia (Puerto de catéter) Revascularización quirúrgica Stent Trombosis venosa profunda Varices Sobre Solicitud de cita Contactar Documentación del nuevo paciente Dr. English Dr. Gerges Dr. Nuthakki Dr. Peck Dr. Toursarkissian Empleo Proveedores de seguros Información del paciente Share this:TwitterFacebookLike this:Like Loading...
